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        經(jīng)濟發(fā)展公司關(guān)于轉發(fā)學(xué)習天水市職工基本醫療保險和生育保險實(shí)施辦法的通知
        時(shí)間:2023-02-16 15:29:56 來(lái)源:





        天水市職工基本醫療保險和生育保險實(shí)施辦法
         
        第一章 總則
        第一條 為了健全完善職工基本醫療保險和生育保險制度,增強基金共濟能力,加快建成覆蓋全民、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系,根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《社會(huì )保險費征繳暫行條例》《甘肅省生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案》等法律、法規和相關(guān)規定,結合本市實(shí)際,制定本辦法。
        第二條 職工基本醫療保險和生育保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫療生育保險)堅持應保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行,實(shí)事求是確定保障范圍和標準;堅持穩健持續、防范風(fēng)險,科學(xué)確定籌資水平,均衡各方繳費責任,加強統籌共濟,確;鹂沙掷m。
        第三條 醫療生育保險按照“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體要求合并實(shí)施,生育保險基金并入職工基本醫療保險基金,參保同步登記、基金合并運行。醫療生育保險在全市實(shí)行統一政策、統一標準、統一基金、統一管理、兩級經(jīng)辦的運行模式。
        第四條 職工基本醫療保險基金實(shí)行市級統籌,按照“稅務(wù)部門(mén)征繳、醫療保障部門(mén)管理、財政部門(mén)監督”和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,專(zhuān)戶(hù)管理、統收統支、調劑使用。
        第五條 市醫療保障部門(mén)主管全市醫療生育保險工作,統一管理全市職工基本醫療保險基金?h(區)醫療保障部門(mén)負責本行政區域內的醫療生育保險工作。市、縣(區)醫療保障經(jīng)辦機構提供醫療生育保險服務(wù),承擔本級參保登記、繳費核定、權益記錄、待遇核算等工作。市、縣(區)財政、審計、衛生健康以及稅務(wù)等部門(mén)按照各自職責,協(xié)同做好本辦法的實(shí)施工作。
        第二章 參保登記
        第六條 職工基本醫療保險覆蓋范圍包括:本市行政區域內的黨政機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)等單位(以下統稱(chēng)用人單位)的在職職工和退休人員。靈活就業(yè)人員可按本市規定自愿參加職工基本醫療保險。
        生育保險參保登記不單獨辦理。用人單位在參加職工基本醫療保險的同時(shí),應同步參加生育保險。參保人員不得同時(shí)參加職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。
        第七條 本辦法所指靈活就業(yè)人員范圍包括:無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未隨用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員,且具有本市戶(hù)籍或非本市戶(hù)籍但已辦理了本市居住證,男18周歲至60周歲、女18周歲至55周歲。與原單位解除勞動(dòng)關(guān)系的職工基本醫療保險參保人員,按靈活就業(yè)人員參保辦法接續職工基本醫療保險。靈活就業(yè)人員暫不納入生育保險實(shí)施范圍。
        第八條 企業(yè)在辦理登記注冊時(shí),同步向醫療保障經(jīng)辦機構申請辦理醫療生育保險登記,參加醫療生育保險。其他用人單位自成立之日起30日內,向醫療保障經(jīng)辦機構申請辦理醫療生育保險登記,參加醫療生育保險。
        秦州、麥積兩區行政區域內的中央、省、市屬用人單位,在市級醫療保障經(jīng)辦機構辦理參保登記;秦州、麥積兩區行政區域內區屬用人單位,分別在所在地的區醫療保障經(jīng)辦機構辦理參保登記;五縣行政區域內的中央、省、市、縣屬用人單位,分別在所在地的縣醫療保障經(jīng)辦機構辦理參保登記。
        第九條 用人單位依法終止或者名稱(chēng)、地址、類(lèi)型、法定代表人或負責人、開(kāi)戶(hù)銀行賬號等登記事項發(fā)生變更的,應自終止或者變更之日起30日內,到醫療生育保險關(guān)系所屬醫療保障經(jīng)辦機構辦理注銷(xiāo)或者變更登記。
        第十條 用人單位應在用工之日起30日內為其職工辦理醫療生育保險登記,醫療保障經(jīng)辦機構核定其應繳納的醫療生育保險費。因參保人員調出、退休、死亡以及終止勞動(dòng)關(guān)系等發(fā)生人員變動(dòng)的,應于次月15日前憑有關(guān)資料到醫療生育保險關(guān)系所屬醫療保障經(jīng)辦機構辦理變更手續。
        第十一條 靈活就業(yè)人員首次參保,在本人職工養老保險關(guān)系所屬市、縣(區)的醫療保障經(jīng)辦機構辦理職工基本醫療保險登記。
        第三章 繳費核定
        第十二條 職工基本醫療保險費由用人單位和在職職工共同繳納。生育保險費由用人單位繳納,參保人員個(gè)人不繳納生育保險費。用人單位每月1日至14日期間到醫療生育保險關(guān)系所屬醫療保障經(jīng)辦機構核定當月應繳納的醫療生育保險費,靈活就業(yè)人員每年1月1日至6月30日期間到職工基本醫療保險關(guān)系所屬醫療保障經(jīng)辦機構核定當年應繳納的職工基本醫療保險費。
        第十三條 在職職工醫療生育保險費月繳費基數為本人上年度月平均工資;新錄用和調動(dòng)工作單位的參保人員,醫療生育保險費月繳費基數為本人在錄用或調入單位的當月工資。工資總額按國家統計局規定的口徑執行。工資高于全省上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資300%的,按全省上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資的300%計算個(gè)人繳費基數;低于全省上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資60%的,按全省上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資的60%計算個(gè)人繳費基數。用人單位醫療生育保險費月繳費基數為本單位全部參保在職職工個(gè)人月繳費基數之和。靈活就業(yè)人員職工基本醫療保險費月繳費基數按全省上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員月平均工資計算。
        第十四條 在職職工個(gè)人職工基本醫療保險費月繳費費率為本人月繳費基數的2%。靈活就業(yè)人員職工基本醫療保險費月繳費費率為靈活就業(yè)人員月繳費基數的8%。用人單位按照職工基本醫療保險費和生育保險費繳費費率之和按月繳納醫療生育保險費用。其中,職工基本醫療保險費月繳費費率為本單位月繳費基數的6%,生育保險費月繳費費率為本單位月繳費基數的0.5%。
        第十五條 參保人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間,享受職工基本醫療保險待遇,應繳納的職工基本醫療保險費從失業(yè)保險基金中支付,個(gè)人不繳費。繳費基數參照靈活就業(yè)人員繳費基數執行,月繳費費率為月繳費基數的8%。失業(yè)保險基金為失業(yè)人員支付職工基本醫療保險費的期限與領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限相一致。
        第十六條 職工基本醫療保險最低繳費年限為男滿(mǎn)25年、女滿(mǎn)20 年。達到法定退休年齡且繳費年限符合最低繳費年限規定的正常繳費參保人員,從次月起個(gè)人不再繳費,享受退休人員職工基本醫療保險待遇。
        第十七條 2009年11月1日前參加職工基本醫療保險(包括與原單位解除勞動(dòng)關(guān)系后以靈活就業(yè)人員身份接續職工基本醫療保險的參保人員)且繳費未中斷的參保人員,不受最低繳費年限限制,連續繳費至法定退休年齡即可享受退休人員職工基本醫療保險待遇。繳費出現中斷的,應一次性補繳中斷期間的職工基本醫療保險費,方可享受退休人員職工基本醫療保險待遇。
        第十八條 2009年11月1日后(含2009年11月1日)首次參加職工基本醫療保險的參保人員,連續繳費至法定退休年齡但最低繳費年限未達到本辦法第十六條規定的,須一次性繳納職工基本醫療保險費至最低繳費年限(繳費出現中斷的,還應一次性補繳中斷期間的職工基本醫療保險費),方可享受退休人員職工基本醫療保險待遇。
        第十九條 對本辦法實(shí)施前已超過(guò)法定退休年齡但繳費年限未達到規定最低繳費年限,因經(jīng)濟困難未完成一次性補繳的靈活就業(yè)人員,設定5年過(guò)渡期(2020—2024年)。過(guò)渡期內允許自愿選擇繼續逐年繳納職工基本醫療保險費,繳費基數按繳費當年靈活就業(yè)人員繳費標準核定,享受在職職工職工基本醫療保險待遇。也可自愿選擇在過(guò)渡期內任一年度的繳費期內一次性繳納職工基本醫療保險費至最低繳費年限,開(kāi)始享受退休人員職工基本醫療保險待遇。過(guò)渡期滿(mǎn)前,須按本辦法規定一次性繳納職工基本醫療保險費至最低繳費年限后享受退休人員職工基本醫療保險待遇。過(guò)渡期滿(mǎn)時(shí)繳費仍未達到最低繳費年限的,視為參保終止,不再享受職工基本醫療保險待遇。
        第二十條  跨統籌區轉入的參保人員,申請辦理接續手續后,自轉入當月起按照本辦法規定標準繳納職工基本醫療保險費。原職工基本醫療保險的實(shí)際繳費年限與轉入后的實(shí)際繳費年限累計計算。達到法定退休年齡,繳費年限滿(mǎn)足第十六條規定或一次性繳納職工基本醫療保險費至最低繳費年限后,享受退休人員職工基本醫療保險待遇。
        第二十一條 與原單位解除勞動(dòng)關(guān)系,接續靈活就業(yè)人員職工基本醫療保險關(guān)系的參保人員,須從解除勞動(dòng)關(guān)系次月起繳納職工基本醫療保險費,繳費年限累計計算。
        第二十二條 一次性繳納至最低繳費年限的職工基本醫療保險費計算方式:退休當年本人繳費基數×8%×差額月數。
        補繳醫療生育保險費計算方式:補繳年度應繳費金額之和。
        第四章  基金征繳
        第二十三條 醫療保障經(jīng)辦機構及時(shí)向稅務(wù)部門(mén)推送本級用人單位和參保人員相關(guān)信息。稅務(wù)部門(mén)負責統一征繳醫療生育保險費,按規定繳入國家金庫天水市中心支庫,并將征繳信息及時(shí)反饋醫療保障部門(mén)。
        第二十四條 用人單位應給職工連續參加醫療生育保險,并按時(shí)足額繳納醫療生育保險費,接受職工監督。職工個(gè)人應繳納的職工基本醫療保險費,由用人單位按月從職工工資中代扣代繳(靈活就業(yè)人員除外)。
        第二十五條 財政全額撥款用人單位在編職工的醫療生育保險費,應足額列入本級財政年度預算;財政差額撥款用人單位在編職工的醫療生育保險費,由財政承擔的部分應足額列入本級財政年度預算,用人單位承擔的部分由用人單位自籌。
        第二十六條 用人單位應根據醫療生育保險關(guān)系所屬醫療保障經(jīng)辦機構核定的金額,每月按規定時(shí)間到稅務(wù)部門(mén)繳納醫療生育保險費。靈活就業(yè)人員應根據職工基本醫療保險關(guān)系所屬醫療保障經(jīng)辦機構核定的金額,于每年1月1日至6月30日期間到稅務(wù)部門(mén)按年繳納職工基本醫療保險費。
        第二十七條 用人單位和靈活就業(yè)人員未按時(shí)辦理參保登記或未按時(shí)核定繳費基數的,首次參;蚶m保時(shí)需補繳應保未;驍啾F陂g的醫療生育保險費。
        第二十八條 用人單位發(fā)生合并、分立、轉讓、租賃、承包、破產(chǎn)等情形時(shí),應當按規定清償欠繳的醫療生育保險費。
        第二十九條 職工基本醫療保險基金由個(gè)人賬戶(hù)基金和統籌基金構成,兩者應按各自的支付范圍分別核算,不得相互擠占挪用。職工基本醫療保險基金中,在職職工和靈活就業(yè)參保人員個(gè)人繳納的職工基本醫療保險費按繳費基數的2%劃入個(gè)人賬戶(hù)基金;用人單位繳納的職工基本醫療保險費的30%左右劃入個(gè)人賬戶(hù)基金,靈活就業(yè)參保人員個(gè)人繳納的職工基本醫療保險費按繳費基數的1.8%左右劃入個(gè)人賬戶(hù)基金;剩余部分和全部生育保險費計入統籌基金。
        第五章 個(gè)人賬戶(hù)基金
        第三十條 職工基本醫療保險基金為參保人員建立職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人賬戶(hù))。個(gè)人賬戶(hù)金用于支付參保人員門(mén)診醫療費用和定點(diǎn)零售藥店購藥費用,可以累計結轉使用,但不能提取現金。
        第三十一條 職工基本醫療保險基金按本人繳費基數的3%,按月給在職職工和靈活就業(yè)人員劃入個(gè)人賬戶(hù)金。
        第三十二條 職工基本醫療保險基金按本人月養老金的2%,從批準退休的次月起給退休人員按月劃入個(gè)人賬戶(hù)金。
        第三十三條 參保人員調出、死亡的,用人單位應及時(shí)申報辦理人員增減手續。參保人員死亡后,個(gè)人賬戶(hù)金余額由合法繼承人繼承;無(wú)合法繼承人的,個(gè)人賬戶(hù)金余額劃入統籌基金。因參保單位未及時(shí)申報造成多劃撥的個(gè)人賬戶(hù)金,醫療保障部門(mén)應及時(shí)追回。參保人員調出統籌區的,個(gè)人賬戶(hù)金余額劃轉到轉入地醫療保障部門(mén)。
        第六章 醫療生育待遇支付
        第三十四條 參保人員醫療生育保險政策范圍內的住院費用、門(mén)診慢特病費用、生育醫療費用和生育津貼由統籌基金按規定支付。
        第三十五條 參保人員統籌區內就醫、生育,執行甘肅省現行的藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務(wù)設施范圍(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三個(gè)目錄”)。統籌區外就醫、生育,執行就醫地現行的“三個(gè)目錄”,支付標準按本市規定執行。統籌區外就醫、生育但未實(shí)現異地就醫直接結算的,執行甘肅省現行的“三個(gè)目錄”,支付標準按本市規定執行。
        第三十六條 參保人員符合職工基本醫療保險政策范圍的醫療費用包括:
        (一)使用“三個(gè)目錄”內的甲類(lèi)藥品、診療項目以及醫療服務(wù)設施發(fā)生的費用;
        (二)使用“三個(gè)目錄”內乙類(lèi)藥品、診療項目以及醫療服務(wù)設施發(fā)生的,且先由個(gè)人自付10%后剩余的費用;
        (三)使用符合職工基本醫療保險基金支付范圍和支付標準的其他藥品、醫用材料、診療項目、醫療服務(wù)設施發(fā)生的費用。
        第三十七條 統籌基金支付職工基本醫療保險政策范圍內住院費用設立起付標準,起付標準以下部分由個(gè)人自付。起付標準按醫療機構級別確定:三級醫院為800元,二級醫院為400元,一級醫院為150元。 
        第三十八條 參保人員統籌區內住院發(fā)生的職工基本醫療保險政策范圍內費用,扣除起付標準后剩余部分,統籌基金按“0—5000元、5001—10000元、10000元以上”三個(gè)標準分段按比例分別報銷(xiāo),在職職工報銷(xiāo)比例分別為90%、92%、95%,退休人員報銷(xiāo)比例相應提高2個(gè)百分點(diǎn)。參保人員按規定進(jìn)行備案后轉外就醫的,報銷(xiāo)比例在以上標準的基礎上相應降低5個(gè)百分點(diǎn)。 
        第三十九條 參保人員在急診后轉住院治療且時(shí)間不間斷的,發(fā)生的急診費用納入本次住院醫療費用一并報銷(xiāo)。急診治療后死亡或在急診留觀(guān)治療5日以上(含5日)未住院的,急診費用參照住院標準予以報銷(xiāo)。 
        第四十條 參保人員患本市規定范圍內的門(mén)診慢特病病種,辦理了審核備案手續后,符合職工基本醫療保險政策范圍的門(mén)診醫療費用由統籌基金按比例進(jìn)行報銷(xiāo)。每人每年只計算一次起付標準,起付標準按醫療機構級別確定:三級醫院為800元、二級醫院為400元、一級醫院為150元。在統籌區內定點(diǎn)醫療機構就醫、購藥發(fā)生的起付標準以上符合職工基本醫療保險政策范圍的費用,退休人員報銷(xiāo)比例為80%、在職職工報銷(xiāo)比例為75%;按規定進(jìn)行備案后,在統籌區外治療、購藥發(fā)生的起付標準以上符合職工基本醫療保險政策范圍的費用,報銷(xiāo)比例相應降低5個(gè)百分點(diǎn)。
        參保人員使用國家談判藥品的,按有關(guān)規定執行。 
        第四十一條 職工基本醫療保險待遇支付期按自然年度計算,待遇執行時(shí)間以入院日期為準,一個(gè)自然年度內統籌基金的最高支付限額為每人8萬(wàn)元。門(mén)診慢特病費用和住院費用合并計算統籌基金的年度最高支付限額。
        第四十二條 首次參加醫療生育保險的用人單位新錄用人員,從繳費次月起享受在職職工職工基本醫療保險待遇,當年統籌基金的最高支付限額按實(shí)際參保繳費時(shí)間折算。
        第四十三條 用人單位未按時(shí)繳納醫療生育保險費的,欠費期間本單位在職職工發(fā)生的醫療生育費用統籌基金不予支付、個(gè)人賬戶(hù)金不予劃撥。用人單位足額補繳醫療生育保險費后當月,恢復在職職工醫療生育費用支付和個(gè)人賬戶(hù)金劃撥。
        第四十四條 跨統籌區轉入的參保人員,自接續繳費之日起享受職工基本醫療保險待遇,生育保險待遇按有關(guān)規定執行。
        第四十五條 無(wú)任何職工基本醫療保險參保繳費記錄的靈活就業(yè)人員首次參保,自繳費之日起90日后享受在職職工職工基本醫療保險待遇。靈活就業(yè)參保人員錯過(guò)繳費期繳納職工基本醫療保險費的,自繳費之日起90日后至當年12月31日享受在職職工職工基本醫療保險待遇?缒甓戎袛鄥⒈5撵`活就業(yè)參保人員,須一次性繳納當年和中斷期間的職工基本醫療保險費,自繳費之日起90日后至當年12月31日享受在職職工職工基本醫療保險待遇。
        第四十六條 生育保險待遇包括生育醫療費和生育津貼。用人單位依照本辦法參加醫療生育保險并按時(shí)繳納醫療生育保險費的, 財政全額撥款和差額撥款的女職工享受生育醫療費待遇;其他女職工,按本市規定享受生育醫療費待遇和生育津貼;男職工配偶未就業(yè)的,可享受生育醫療費待遇。 
        第四十七條 生育醫療費包括統籌基金支付范圍和支付標準內的產(chǎn)前檢查、住院分娩、流產(chǎn)(含宮外孕)等生育、計劃生育的醫療費用及法律法規規定的其他項目費用。
        第四十八條 生育津貼以參保人員所在用人單位當年1月份全部在職職工醫療生育保險費個(gè)人繳費基數的平均值除以30天為基數,按以下規定的天數計發(fā): 
        (一)女職工生育的,享受180天(其中多胞胎生育的,每多生育一個(gè)嬰兒增加15天)的生育津貼。 
        (二)女職工懷孕后,三個(gè)月以下流產(chǎn)的,享受15天的生育津貼;滿(mǎn)三個(gè)月不滿(mǎn)四個(gè)月流產(chǎn)的,享受30天的生育津貼;滿(mǎn)四個(gè)月不滿(mǎn)七個(gè)月流產(chǎn)的,享受42天的生育津貼;滿(mǎn)七個(gè)月以上流產(chǎn)的,享受90天的生育津貼。 
        第四十九條 女職工生育后出現的并發(fā)癥、合并癥、因生育引起的疾病及產(chǎn)后產(chǎn)褥病癥、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥和患其他疾病發(fā)生的醫療費用,按照職工基本醫療保險規定執行。
        第七章  就醫管理
        第五十條 參保人員在定點(diǎn)醫療機構就診或者轉診轉院,定點(diǎn)醫療機構應認真核驗身份,做到人、卡(證)相符,并及時(shí)準確上傳相關(guān)信息。同時(shí),應對參;颊呷鐚(shí)告知醫療生育保險相關(guān)政策及規定。
        第五十一條 參保人員就醫、生育發(fā)生的醫療生育保險政策范圍內費用,由定點(diǎn)醫療機構按政策與參保人員直接結算(按規定由醫療保障部門(mén)結算的除外),參保人員只支付應由個(gè)人承擔的部分,統籌基金支付部分由醫療保障部門(mén)與定點(diǎn)醫療機構結算。
        第五十二條 參保人員因病情需要轉往統籌區外定點(diǎn)醫療機構住院治療的,應按規定向醫療生育保險關(guān)系所屬醫療保障經(jīng)辦機構辦理臨時(shí)異地就醫備案。臨時(shí)異地就醫原則上應轉往市域外三級或專(zhuān)科定點(diǎn)醫療機構診治,備案手續當次住院有效。臨時(shí)異地就醫備案參保人員因病情需要再次轉院的,應按規定向醫療生育保險關(guān)系所屬醫療保障經(jīng)辦機構重新備案。臨時(shí)異地就醫備案參保人員在同一定點(diǎn)醫療機構復診同一疾病的,按照轉入醫療機構的復診建議備案后即可繼續住院治療。參保人員臨時(shí)異地就醫按規定進(jìn)行備案的,醫療費用按照本辦法轉外就醫規定進(jìn)行報銷(xiāo);未按要求進(jìn)行備案的,職工基本醫療保險政策范圍內住院費用的分段報銷(xiāo)比例分別降低20個(gè)百分點(diǎn)。
        第五十三條 異地安置退休、異地長(cháng)期居住和常駐異地工作的參保人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)異地人員),應向醫療生育保險關(guān)系所屬醫療保障經(jīng)辦機構辦理長(cháng)期異地就醫登記備案。異地人員登記備案后,在長(cháng)期異地就醫備案地定點(diǎn)醫療機構就醫。異地人員因病情需要轉往長(cháng)期異地就醫備案地外定點(diǎn)醫療機構住院的(原則上應轉往三級或專(zhuān)科定點(diǎn)醫療機構),應按規定向醫療生育保險關(guān)系所屬醫療保障經(jīng)辦機構備案。備案手續當次住院有效,報銷(xiāo)比例按本辦法轉外就醫規定執行。長(cháng)期異地就醫備案期間,異地人員未經(jīng)備案在長(cháng)期異地就醫備案地以外定點(diǎn)醫療機構就醫的,職工基本醫療保險政策范圍內住院費用的分段報銷(xiāo)比例分別降低20個(gè)百分點(diǎn)。
        第五十四條 參保人員短期外出(包括異地人員短期離開(kāi)長(cháng)期異地就醫備案地)期間,因突發(fā)疾病需要及時(shí)救治的,可就近住院治療。并在急診入院后5個(gè)工作日內,向醫療生育保險關(guān)系所屬醫療保障經(jīng)辦機構備案,報銷(xiāo)比例按本辦法轉外就醫規定執行。未按規定備案的,職工基本醫療保險政策范圍內住院費用的分段報銷(xiāo)比例分別降低20個(gè)百分點(diǎn)。
        第五十五條 轉診轉院參保人員和異地人員,備案后到定點(diǎn)醫療機構辦理住院登記,出院時(shí)直接結算醫療費用;沒(méi)有實(shí)現直接結算的,出院后3個(gè)月內攜帶相關(guān)資料到醫療生育保險關(guān)系所屬醫療保障經(jīng)辦機構進(jìn)行結算。異地急診參保人員在定點(diǎn)醫療機構住院的,按規定備案后直接結算醫療費用。在定點(diǎn)醫療機構未實(shí)現直接結算或在非定點(diǎn)醫療機構住院的,出院后3個(gè)月內攜帶相關(guān)資料到醫療生育保險關(guān)系所屬醫療保障經(jīng)辦機構進(jìn)行結算。
        第五十六條 女職工或符合條件的男職工配偶懷孕后,應到醫療生育保險關(guān)系所屬醫療保障經(jīng)辦機構辦理備案手續,選擇在同一定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行產(chǎn)前檢查和住院分娩。備案后發(fā)生的產(chǎn)前檢查、生育或流產(chǎn)費用予以報銷(xiāo),備案前的費用由個(gè)人自付。生育保險備案后,因病情確需變更定點(diǎn)醫療機構的,持原備案定點(diǎn)醫療機構轉院手續重新備案。
        女職工或符合條件的男職工配偶備案后,到備案定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行產(chǎn)前檢查,產(chǎn)生的費用由個(gè)人墊付,生育或流產(chǎn)終結后與住院醫療費用一并結算。 因轉院重新備案的,產(chǎn)前檢查費用只報銷(xiāo)轉入定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的費用,轉出定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的費用由個(gè)人自付。
        第五十七條 因特殊原因不能在本市定點(diǎn)醫療機構分娩或流產(chǎn)的,應到醫療生育保險關(guān)系所屬醫療保障經(jīng)辦機構辦理備案手續;未辦理備案手續而擅自到外地住院的,費用不予報銷(xiāo)。
        在分娩或流產(chǎn)過(guò)程中,因病情需要轉往備案醫療機構以外的醫療機構住院的,轉入和轉出醫療機構發(fā)生的生育醫療費用按規定分別進(jìn)行結算報銷(xiāo)。  
        第五十八條 女職工產(chǎn)假結束后,由用人單位向醫療生育保險關(guān)系所屬醫療保障經(jīng)辦機構申請辦理生育津貼待遇。醫療生育保險關(guān)系在產(chǎn)假期間轉出統籌區的,生育津貼發(fā)放至轉出之日。
        第五十九條 參保人員因下列情形發(fā)生的費用不納入職工基本醫療保險基金支付范圍:
        (一)非定點(diǎn)醫療機構就醫、生育(急救、危重疾病除外)以及非定點(diǎn)零售藥店購藥的;
        (二)超過(guò)醫療生育保險支付范圍和支付標準的;
        (三)在國外或港、澳、臺地區就醫、生育的;
        (四)應當從工傷保險基金中支付的;
        (五)交通事故、醫療事故、意外事故等原因造成傷害或妊娠終止,應當由第三方負擔的;
        (六)違反人口和計劃生育法律法規政策規定生育的;
        (七)應當由公共衛生或按規定由免費計劃生育技術(shù)服務(wù)項目負擔的;
        (八)虛掛床位或冒名頂替住院的;
        (九)使用生活用品、化妝品、保健品等物品的;
        (十)國家和省、市醫療生育保險政策規定的其他不予支付的費用。
        第八章 基金管理
        第六十條 市財政部門(mén)開(kāi)設職工基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù),市醫療保障部門(mén)開(kāi)設職工基本醫療保險基金支出戶(hù)。全市職工基本醫療保險基金全部納入職工基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)管理,實(shí)行收支兩條線(xiàn),專(zhuān)款專(zhuān)用,不得擠占挪用。國家金庫天水市中心支庫每周將征繳的職工醫療生育保險費全額劃轉至市財政部門(mén)開(kāi)設的職工基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。
        第六十一條 撤銷(xiāo)市、縣(區)原生育保險基金財政專(zhuān)戶(hù)、收入戶(hù)、支出戶(hù)以及縣(區)職工基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。生育保險基金收入不再單列,在職工基本醫療保險基金待遇支出中增設生育待遇支出項目和子項目。
        第六十二條 市醫療保障部門(mén)負責編制下年度職工基本醫療保險基金年度支出預算草案,會(huì )同稅務(wù)部門(mén)編制下年度職工基本醫療保險基金年度收入預算草案。職工基本醫療保險基金年度收支預算草案經(jīng)市財政部門(mén)審核后,按規定程序報批。
        第六十三條 職工基本醫療保險基金收支實(shí)行總額控制。市醫療保障部門(mén)根據批復的全市當年基金收支預算總額,編制市、縣(區)基金總額控制指標。職工基本醫療保險基金支出應控制在本級當年基金付費總額控制指標以?xún),撥付市、縣(區)的職工基本醫療保險基金不能超過(guò)本級當年總額控制指標。
        第六十四條 職工基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)按季度根據市醫療保障部門(mén)支出計劃將所需的基金撥入職工基本醫療保險基金支出戶(hù)。定點(diǎn)醫療機構每月20日前向醫療保障經(jīng)辦機構申報上月醫療生育保險費用?h(區)醫療保障部門(mén)應于每季度首月25日前據實(shí)向市醫療保障部門(mén)申報上季度醫療生育保險費用,并按要求提供支出明細表,經(jīng)市醫療保障部門(mén)審核后撥付縣(區)職工基本醫療保險基金支出戶(hù)或定點(diǎn)醫藥機構。市、縣(區)醫療保障部門(mén)應嚴格按規定時(shí)限和程序與定點(diǎn)醫藥機構結算費用、劃撥個(gè)人賬戶(hù)基金。
        第六十五條 醫療保障部門(mén)建立個(gè)人賬戶(hù)基金支出專(zhuān)戶(hù),參保人員個(gè)人賬戶(hù)實(shí)行額度管理。個(gè)人賬戶(hù)發(fā)生的醫藥費用通過(guò)個(gè)人賬戶(hù)基金專(zhuān)戶(hù)與定點(diǎn)醫藥機構按季度進(jìn)行結算。
        第六十六條 醫療保障部門(mén)要做好職工基本醫療保險基金會(huì )計核算工作,準確反映基金運行情況,確;鸢踩、有效使用。市醫療保障部門(mén)、財政部門(mén)要建立健全基金風(fēng)險預警機制,定期分析基金運行情況,發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正,重大問(wèn)題要向市政府和上級業(yè)務(wù)主管部門(mén)報告,主動(dòng)接受監督、防范基金風(fēng)險。
        第六十七條 全面推行總額控制下的以按病種付費為主,以人頭(次)定額結算、單病種結算、特殊病種補助為補充的多元復合式醫保支付方式改革,積極探索按疾病診斷分組(DRGs)付費方式,控制醫藥費用支出,提高基金使用效率。
        第六十八條 醫療生育保險管理、經(jīng)辦工作經(jīng)費納入市、縣(區)年度財政預算,確保日常工作順利開(kāi)展。工作經(jīng)費不得從職工基本醫療保險基金中列支。
        第九章  監督管理
        第六十九條 醫療保障部門(mén)和財政部門(mén)應加強對職工基本醫療保險基金的監督管理,審計部門(mén)對基金收支、管理和使用情況進(jìn)行審計。
        第七十條 醫療生育保險實(shí)行統一的定點(diǎn)醫療機構服務(wù)管理。醫療保障部門(mén)應建立考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)管理機制,充分利用協(xié)議管理,強化對醫療生育服務(wù)的監控。定點(diǎn)醫藥機構應設立管理部門(mén)、建立內部管理制度、配備專(zhuān)(兼)職管理人員,嚴格執行醫療生育保險政策、認真履行服務(wù)協(xié)議、為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫療生育保險服務(wù)。
        第七十一條 醫療保障經(jīng)辦機構應加強內控制度建設,規范初審、復審兩級審核機制,嚴格按標準核定醫療生育保險費用。
        第七十二條 醫療保障部門(mén)應加強對醫療保障經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫藥機構的監督檢查,接受群眾舉報和投訴并依法及時(shí)處理。 
        第七十三條 醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構、用人單位及其工作人員,參保人員違反本辦法規定的,按照《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》等法律法規規定予以查處。
        第十章  附則
        第七十四條 離休干部、老紅軍不參加職工基本醫療保險,原享有的醫療待遇不變,所需資金由原渠道解決。
        第七十五條 市醫療保障部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)等相關(guān)部門(mén)建立全市統一的公務(wù)員醫療補助、職工大額醫療保險制度,健全完善職工醫療保障體系。
        第七十六條 市醫療保障部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、基金收支結余情況、醫療生育費用增長(cháng)幅度等因素,提出醫療生育保險籌資比例、支付范圍和支付標準的調整方案,報市人民政府批準后執行。
        第七十七條 對突發(fā)的流行性疾病和因自然災害等因素造成的大范圍救治醫療費,按國家和甘肅省有關(guān)規定執行。
        第七十八條 本辦法自2020年7月1日起施行,有效期5年。2016年12月13日天水市人民政府發(fā)布的《天水市職工生育保險實(shí)施辦法》(天政發(fā)〔2016〕121號)同時(shí)廢止。
         



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